Imię i nazwisko

Data urodzenia

Wzrost (cm)

Aktualna masa ciała (kg)

Obwód talii (cm)

Obwód bioder (cm)

INFORMACJE WSTĘPNE

1. Jaki jest powodów konsultacji?

2. Dlaczego właśnie teraz zdecydowałaś/zdecydowałeś się na konsultacje?

3. Czy masz obawy przed rozpoczęciem dietoterapii?

4. Czy masa ciała w ostatnim półroczu zmieniła się?

5. Czy były wcześniej stosowane diety?

6. Jakie były i plusy i minusy poprzednio stosowanych diet?

7. Dlaczego ważne jest zrzucenie kilogramów?

8. Jaki jest Twój dokładny cel?

9. Kiedy dokładnie chciałabyś/chciałbyś zrealizować swój cel?

10. Jak zmieniłoby się Twoje, gdyby cel został zrealizowany?

11. Co możesz zrobić już dziś, aby być bliżej realizacji tego celu?

WYWIAD CHOROBOWY

1. Jak oceniasz swój stan zdrowia?
DobrzeŹleŚrednioNie oceniam

2. Dlaczego tak oceniłaś/oceniłeś swój stan zdrowia?

3. Czy są jakieś dolegliwości bólowe:
Tak, jakie?Nie

4. Czy w ostatnim półroczu były zabiegi chirurgiczne?
Tak, jakie?Nie

5. Czy były jakiekolwiek zabiegi? (np. pęcherzyk żółciowy)
Tak, jakie?Nie

6. Czy występują choroby alergiczne?
AstmaLekiPokarmyPyłkiSierść/roztoczaNieInne

7. Czy występuje cukrzyca?
Tak, od kiedy?Nie

8. Czy występuje miażdżyca?
Tak, od kiedy?Nie

9. Czy występuje nadciśnienie?
Tak, od kiedy?Nie

10. Czy występują choroby serca?
NiewydolnośćZawałNiedomykalnośćNieInne

11. Czy występują choroby nerek?
KamienieNiewydolnośćBiałkomoczNieInne

12. Czy występują choroby tarczycy?
NiedoczynnośćNadczynnośćHashimotoGravesa BasedovaPowiększony płatGuzkiNowotwórNieInne

13, Czy była kiedykolwiek choroba nowotworowa?
Tak - jaki przebieg, kiedy?Nie

14. Czy występują problemy z kośćmi?
Częste złamaniaRZSOsteoporozaReumatyzmNieInne

15. Czy występują problemy skórne?
TrądzikNadpotliwośćŁuszczycaAZSNieInne

16. Czy występują choroby neurologiczne?
Bóle głowyMigrenyZawroty głowyZaburzenia równowagiNieInne

17. Czy występują takie problemy zdrowia psychicznego?
StresDepresjaSchizofreniaNerwicaZaburzenia odżywianiaNieInne

18. Czy występują problemy ginekologiczne?
Zaburzenia miesiączkowaniaBrak miesiączkiNieregularne miesiączkiZaburzenia płodnościNieInne

19. Czy występują choroby wątroby?
Stłuszczenie wątrobyNiewydolnośćZapalenieNowotwórNieInne

20. Czy występują problemy żołądkowe?
Helicobacter pyroliRefluksWrzodyBóleZgagaNieInne

21. Czy występują problemy jelitowe?
ZaparciaBiegunkiGazyWzdęciaBóleHemoroidyZespół jelita drażliwegoNieInne

22. Jak często się wypróżniasz?
Raz dziennieDwa razy dziennieKilka razy dziennieRaz na 2/3 dniRaz na tydzień

23. Czy w najbliższej rodzinie (rodzice, rodzeństwo, dziadkowie) występują te choroby?
Tak, jakie?Nie

24. Czy przyjmujesz leki?
TakNie

25. Czy przyjmujesz suplementy diety?
TakNie

Informacje o stylu życia

1. Jaki rodzaj pracy wykonujesz?
SiedzącaFizycznaMieszanaInna

2. O której wstajesz?
W tygodniu
W weekend

3. O której kładziesz się spać?
W tygodniu
W weekend

4. Czy występuje aktywność fizyczna?
TakNie

5. Jaki rodzaj aktywności fizycznej?
SpacerBieganieBasenRowerSiłowniaTrening obwodowyTrening dzielonySporty zespołoweInna

6. Jak często pojawia się trening?
CodziennieCo drugi dzień5 razy w tygodniu4 razy w tygodniu3 razy w tygodniu2 razy w tygodniu1 raz w tygodniuWcale

7. Jak długie są te treningi?
Do 30 minutDo godziny1,5 godziny2 godzinyPonad 2 godziny

Wywiad żywieniowy

1. Ile posiłków spożywasz w ciągu dnia?
JedenDwaTrzyCzteryPięćPonad 5 posiłkówZależyInna odpowiedź

2. Czy jest problem z utrzymaniem przerw między posiłkami?
Tak, jaki?Nie

3. Czy podjadasz między posiłkami?
Tak, co?Nie

4. Co najczęściej pijasz?
Wodę mineralnąKawęSokiHerbatęNapoje gazowaneEnergetykiAlkohol

5. Czy pijesz wodę?
Tak, jaką?Nie

6. Ile szklanek wody wypijasz?

7. Czy pijesz herbatę?
TakNie

8. Czy pijesz kawę?
TakNie

9. Czy słodzisz herbatę, kawę?
Tak, czym?Nie

10. Czy pijesz soki?
TakNie

11. Czy pijesz napoje gazowane?
Tak, w jakiej ilości?Nie

12. Jaki pijesz alkohol?

13. Jak często jesz posiłki w restauracjach? Fasfoodach?

14. Kiedy masz największą ochotę na jedzenie?
RanoPo południuWieczorem

15. Jak reagujesz na stres?
Brak apetytuZajadanie stresuBez zmian

16. Czy spożywasz gotowe produkty typu zupka chińska, fixy, gotowe sosy?
TakNie

17. Jakie produkty są najbardziej kuszące?
SłodkieSłone przekąskiCukierki

18. Który z Twoich posiłków jest największy?
ŚniadanieDrugie śniadanieObiadPodwieczorekKolacjaTakie sameZależy

19. Czy występują nietolerancje pokarmowe?
Tak, jakie?Nie

20. Jakie pieczywo spożywasz?
JasneCiemne

21. W jakich ilościach spożywasz pieczywo?

22. Czym smarujesz pieczywo?
MasłoMargarynaHummusSerekMajonezAjwarNie smaruję

23. Czy są produkty zbożowe, których nie lubisz? (kasze, makarony, pieczywo, ryż, płatki owsiane)

24. Ulubione warzywa

25. Nielubiane warzywa

26. Czy lubisz warzywa strączkowe?
Tak, jakie?Nie

27. Ile razy dziennie zjadasz owoce ciągu dnia?

28. Ulubione owoce

29. Nielubiane owoce

30. Czy lubisz produkty nabiałowe?
Serek wiejskiTwarożekMozzarellaFetaMaślankaKefirJogurt NaturalnyMlekoInne

31. Lubisz jajka?
TakNie

32. Czy lubisz przetwory roślinne?
HummusTofuPasty sojoweMleka roślinneNie

33. Jakie mięsa spożywasz?

34. Jak często jesz mięso?

35. Czy jest przetwory mięsne (kiełbasy, parówki, wędliny, frankruterki?)
Tak, jakie?Nie

36. Jakie ryby spożywasz?

37. Jak często jesz ryby?

38. Czy jesz zupy? (Kremy, tradycyjne)
TakNie

39. Czy lubisz orzechy?
Tak, jakie?Nie

40. Czy lubisz suszone owoce?
Tak, jakie?Nie

41. Czy lubisz pestki słonecznika, dyni?
Tak, jakie?Nie

42. Czy przygotowujesz posiłki samodzielnie?
TakNie

43. Jaki jest Twój preferowany smak potraw?
SłodkiSłonyOstryKwaśnyOrientalny

44. Czy są potrawy, których nie lubisz?
Tak, jakie?Nie

45. Czy są produkty, z których nie jesteś w stanie zrezygnować?
Tak, jakie?Nie

46. Ile czasu chcesz spędzić w kuchni na przygotowaniu posiłków?

47. Czy wolisz prostszy jadłospis „na szybko” czy bardziej urozmaicony?

48. Czy jesz posiłki mięsne w piątki?
TakNie, a co wtedy jesz?

49. Jakie są Twoje ulubione potrawy?

50. Co zazwyczaj jesz na śniadanie?

51. Co zazwyczaj jesz na drugie śniadanie?

52. Co zazwyczaj jesz na obiad?

53. Co zazwyczaj jesz podwieczorek?

54. Co zazwyczaj jesz na kolację?